ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE D'ATTACHÉ D'ADMINISTRATION DE L'ÉTAT PRINCIPAL DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2024
Formulaire à faire parvenir au SIEC, DEC 1, examen professionnel d'avancement au grade d'attaché d'administration de l'Etat principal session 2024, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 17 octobre 2023, avant minuit, heure de Paris (le cachet de la poste faisant foi).
| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES |
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|□ Mme □ M
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :|
| ADRESSE D'EXPÉDITION | |
| Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | |
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés
| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP |
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|Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|
Je soussigné(e), NOM PRÉNOM .
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A , le
Signature du candidat :
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