Article Annexe IIIc
Attestations conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
Photo du titulaire de l'attestation
| L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE |L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE
(nom et adresse)|L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE
(nom et adresse)|
|----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|
|Nom :
Prénom :
Date de naissance :| | |
Formation
Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
| CATÉGORIES DE FORMATIONS |VISA DU OU DES FORMATEUR(S)| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------| | Formation théorique | | |Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m| |
Cachet de l'établissement de formation
Date :
Nom et visa du chef d'établissement
Attestation (1 et 2)
Conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
Photo du titulaire de l'attestation
| L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE |L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE
(nom et adresse)|L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE
(nom et adresse)|
|----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------|
|Nom :
Prénom :
Date de naissance :| | |
Formation
Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
| CATÉGORIES DE FORMATIONS |VISA DU OU DES FORMATEUR(S)| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------| | Formation théorique | | |Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m| |
Cachet de l'établissement de formation
Date :
Nom et visa du chef d'établissement
Évaluation
L'(es) évaluateur(s), après avoir vérifié les connaissances théoriques et pratiques, certifie(nt) que M .................... a subi avec succès les tests théorique et pratique pour l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
|TESTS| VISA ÉVALUATEURS(S) | | |-----|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---| |Dates| Catégories (3) | | | | Test théorique | | | |Test pratique sur chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m| |
(1) Cette attestation dispense du CACES correspondant durant cinq ans à compter de la date d'obtention du diplôme.
(2) Attestation à remettre avec le relevé de notes si le candidat est déclaré ADMIS.
(3) cf. Recommandation 389 de la CNAMTS - annexe 1
Cachet de l'établissement d'évaluation
Date :
Nom et visa du chef d'établissement
1 version