ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné (e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions de (2)
au CSERD de (3)
inscrit (e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2017,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)

mis au recrutement au CSERD de (4)
Fait à le
(signature)

(1) Nom d'usage et prénom.

(2) Grade actuel.

(3) Etablissement actuel d'exercice.

(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.