A N N E X E S
A N N E X E I
DOSSIER D'AGRÉMENT CESU

ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :

| CESU | | ARS | |----------------------------------------------------------------------------------------|---|----------------------------------------------------------------------------------------| | Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :| | Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :|

Examen par la Commission nationale des formations aux soins d'urgence en situation sanitaire normale et exceptionnelle :

Séance du

Fiche signalétique du CESU

Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville :Code postal :
Téléphone :Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville :Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom :Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :

Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation

Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :

Commentaires

(1) Joindre la délibération.