A N N E X E S
A N N E X E I
DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
| CESU | ARS | |
|---|---|---|
| Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél : | Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél : |
Séance du
Fiche signalétique du CESU
Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville :Code postal :
Téléphone :Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville :Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom :Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :
Commentaires
(1) Joindre la délibération.