ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e), (1)
(Nom d'usage)
Numéro national d'identification :
Exerçant actuellement les fonctions (2)
A (3)
Inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités de médecine générale établie au titre de l'année 2016,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités de médecine générale, mis au recrutement à l'UFR de médecine de (4) :

Fait à, le
(Signature)

(1) Nom de naissance, prénom et, le cas échéant, nom d'usage.
(2) Qualité ou grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.
(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.