ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN DE RECHERCHE DE CLASSE SUPÉRIEURE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE
SESSION 2021

Formulaire, à faire parvenir au Service interacadémique des examens et concours (SIEC) - Division des examens et des concours (DEC 4) - Bureau G201 - Examen professionnel de d'avancement au grade de technicien de recherche de classe supérieure - 7, rue Ernest Renan - 94749 ARCUEIL CEDEX, au plus tard le 20 octobre 2020, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

|IDENTIFICATION
◻ Mme ◻ M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (Précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :|COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE
Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal (avec arrondissement si nécessaire) :
Commune de résidence :
Pays : | |

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CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP

Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : ◻ Oui ◻ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.
Je soussigné(e), NOM__________________________ PRÉNOM___________________________
sollicite l'autorisation de subir l'épreuve du présent recrutement.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
À, le Signature du candidat :
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