ANNEXE 3

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2026.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 3 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

| Codes CCAM | Libellés |Codification (a)|Tarif
de responsabilité (1)
(en euros)|Dépassement
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (a)
(2 - 1)
(en euros)|Montant maximum proposition
(2)
(en euros)| |-------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------| | Prothèses fixées | | | | | | | HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 120,00 | 161,91 | 281,91 | | HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une
première prémolaire | FDC | 120,00 | 365,68 | 485,68 | | HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 365,68 | 485,68 | | HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 120,00 | 314,85 | 434,85 | | HBLD073 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire | FDC | 120,00 | 333,20 | 453,20 | | HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge | FDC | 10,00 | 44,28 | 54,28 | | HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire
métallique | FDC | 279,50 | 566,28 | 845,78 | | HBLD785 |Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément
intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive| FDC | 279,50 | 1135,21 | 1414,71 | | HBLD099 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers
d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone | FDC | 279,50 | 1080,10 | 1359,60 | |Prothèses amovibles| | | | | | | HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 215,90 | 280,40 | | HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 240,85 | 316,10 | | HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 283,02 | 369,02 | | HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 293,86 | 390,61 | | HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 334,11 | 441,61 | | HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 323,36 | 441,61 | | HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 312,61 | 441,61 | | HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 308,76 | 448,51 | | HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 324,99 | 475,49 | | HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 320,98 | 482,23 | | HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 320,58 | 492,58 | | HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 340,57 | 523,32 | | HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 768,85 | 1134,35 | | HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 495,36 | 624,36 | | HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 511,60 | 651,35 | | HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 562,26 | 712,76 | | HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 575,12 | 736,37 | | HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 598,12 | 770,12 | | HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 810,53 | 993,28 | | HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 1688,52 | 2054,02 | | YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 26,88 | 48,38 | | YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 40,29 | 83,29 | | YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 53,66 | 118,16 | | YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 60,31 | 146,31 | | YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 62,90 | 170,40 | | YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 60,09 | 189,09 | | HBKD396 | Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 30,35 | 47,55 | | HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 43,72 | 78,12 | | HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 51,60 | 50,37 | 101,97 | | HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 68,80 | 63,77 | 132,57 | | HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 77,14 | 163,14 | | HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 90,55 | 193,75 | | HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 103,92 | 224,32 | | HBKD244 | Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 117,33 | 254,93 | | HBMD017 | Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 65,18 | 86,68 | | HBMD114 | Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 86,66 | 118,91 | | HBMD322 | Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 106,51 | 149,51 | | HBMD404 | Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 129,72 | 183,47 | | HBMD245 | Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 149,54 | 214,04 | | HBMD198 | Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 176,88 | 252,13 | | HBMD373 | Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 204,22 | 290,22 | | HBMD228 | Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 232,24 | 328,99 | | HBMD286 | Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 259,57 | 367,07 | | HBMD329 | Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 289,61 | 407,86 | | HBMD226 | Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 319,65 | 448,65 | | HBMD387 | Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 349,68 | 489,43 | | HBMD134 | Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 379,72 | 530,22 | | HBMD174 | Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 409,75 | 571,00 | | HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 58,35 | 79,85 | | HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 63,00 | 84,50 | | HBLD006 | Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé | FDC | 30,00 | 120,00 | 150,00 |