ANNEXE 6

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables à partir du 25 février 2024.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 6 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

| Codes CCAM | Libellés | Codification (a) |Tarif
de responsabilité (1)
(en euros)|Dépassement
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (a)
(2 - 1)
(en euros)|Montant maximum proposition
(2)
(en euros)| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------| | Restauration | | | | | | | HMD351 | Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non
précieux | FDC | 100,00 | 150,00 | 250,00 | | Prothèses fixées | | | | | | | HBLD090 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés sans reste à charge | FDC | 90,00 | 40,00 | 130,00 | | HBLD745 | Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à entente directe limitée | FDC | 90,00 | 40,00 | 130,00 | | HBLD040 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique | FDC | 279,50 | 637,00 | 916,50 | | HBLD043 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique | FDC | 279,50 | 803,28 | 1082,78 | | HBLD227 |Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive| FDC | 279,50 | 956,26 | 1235,76 | | Prothèses amovibles | | | | | | | HBLD131 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents | FDA | 193,50 | 362,50 | 556,00 | | HBLD332 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents | FDA | 204,25 | 510,75 | 715,00 | | HBLD452 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents | FDA | 215,00 | 500,00 | 715,00 | | HBLD474 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents | FDA | 225,75 | 489,25 | 715,00 | | HBLD075 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents | FDA | 236,50 | 513,50 | 750,00 | | HBLD470 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents | FDA | 247,25 | 502,75 | 750,00 | | HBLD435 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents | FDA | 258,00 | 492,00 | 750,00 | | HBLD079 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents | FDA | 268,75 | 481,25 | 750,00 | | HBLD203 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents | FDA | 279,50 | 570,50 | 850,00 | | HBLD112 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents | FDA | 290,25 | 559,75 | 850,00 | | HBLD308 | Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents | FDA | 301,00 | 549,00 | 850,00 | | HBLD046 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique | FDA | 623,50 | 1490,50 | 2114,00 | | HBLD047 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique | FDA | 311,75 | 745,25 | 1057,00 | | HBLD048 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis
métallique | FDA | 494,50 | 1290,50 | 1785,00 | | YYYY159 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 32,25 | 2,11 | 34,36 | | YYYY329 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 64,50 | 4,22 | 68,72 | | YYYY258 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 96,75 | 6,34 | 103,09 | | YYYY259 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 129,00 | 8,45 | 137,45 | | YYYY440 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 161,25 | 10,56 | 171,81 | | YYYY447 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 193,50 | 12,67 | 206,17 | | YYYY142 | Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 225,75 | 14,79 | 240,54 | | YYYY158 | Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 258,00 | 16,90 | 274,90 | | YYYY476 | Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 290,25 | 19,01 | 309,26 | | YYYY079 | Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 322,50 | 21,12 | 343,62 | | YYYY184 | Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 354,75 | 23,24 | 377,99 | | YYYY284 | Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 387,00 | 25,35 | 412,35 | | YYYY236 | Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 419,25 | 27,46 | 446,71 | | YYYY353 | Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique | FDA | 451,50 | 29,57 | 481,07 | | HBMD249 | Adjonction ou changement d'1 élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 43,00 | 27,00 | 70,00 | | HBMD292 | Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 86,00 | 24,00 | 110,00 | | HBMD188 | Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 129,00 | 21,00 | 150,00 | | HBMD432 | Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 172,00 | 18,00 | 190,00 | | HBMD283 | Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 215,00 | 15,00 | 230,00 | | HBMD439 | Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 258,00 | 12,00 | 270,00 | | HBMD425 | Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 301,00 | 9,00 | 310,00 | | HBMD444 | Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 344,00 | 6,00 | 350,00 | | HBMD485 | Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | FDR | 387,00 | 3,00 | 390,00 | | HBMD410 | Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 430,00 | 0 | 430,00 | | HBMD429 | Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 473,00 | 0 | 473,00 | | HBMD281 | Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 516,00 | 0 | 516,00 | | HBMD200 | Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 559,00 | 0 | 559,00 | | HBMD298 | Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique | /// | 602,00 | 0 | 602,00 | | HBMD008 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments | FDR | 32,25 | 42,75 | 75,00 | | HBMD002 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'1 élément | FDR | 38,70 | 46,30 | 85,00 | | HBMD488 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments | FDR | 45,15 | 49,85 | 95,00 | | HBMD469 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3
éléments | FDR | 51,60 | 53,40 | 105,00 | | HBMD110 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments | FDR | 58,05 | 56,95 | 115,00 | | HBMD349 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5
éléments | FDR | 64,50 | 60,50 | 125,00 | | HBMD386 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments | FDR | 70,95 | 64,05 | 135,00 | | HBMD339 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments | FDR | 77,40 | 67,60 | 145,00 | | HBMD459 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8
éléments | FDR | 83,85 | 71,15 | 155,00 | | HBMD438 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments | FDR | 90,30 | 74,70 | 165,00 | | HBMD481 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments | FDR | 96,75 | 78,25 | 175,00 | | HBMD449 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11
éléments | FDR | 103,20 | 81,80 | 185,00 | | HBMD312 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments | FDR | 109,65 | 85,35 | 195,00 | | HBMD289 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments | FDR | 116,10 | 88,90 | 205,00 | | HBMD400 | Réparation d'une fracture de châssis métallique de
prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments | FDR | 122,55 | 92,45 | 215,00 | | HBGD027 | Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire | FDC | 38,70 | 1,50 | 40,20 | | Orthopédie dento-faciale | | | | | | | Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :
- sans multiattaches
Traitement des dysmorphoses :
- avec multiattaches | FDO
FDO | 193,50
193,50 | 139,50
270,50 | 333,00
464,00 | | |Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)
Contention après traitement orthodontique :
- 1re année
- 2e année
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée| ///
///
///
/// |10,75
161,25
107,50
387,00| 0
0
0
0 | 10,75
161,25
107,50
387,00 | | | Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :
- forfait annuel, par année
- en période d'attente | ///
/// | 430,00
129,00 | 0
0 | 430,00
129,00 | | | Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable | FDO | 193,50 | 187,62 | 381,12 | |