DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE

| DÉNOMINATION
de la société mutualiste | | | |-----------------------------------------------------------|----------------------------|---| | Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel |Numéro et date de l'agrément| | | Numéro SIRET ou RIB | | | |Référence de publication de l'agrément au Journal officiel.| | |

| MONTANT TOTAL
des rentes versées au cours
de l'exercice N (1) |MONTANT
des majorations légales versées au cours de l'exercice N|DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N|MONTANT
des majorations
spécifiques versées
au cours de
l'exercice N|MONTANT TOTAL
à la charge de l'Etat|MONTANT
des acomptes
demandés/
perçus (2)|MONTANT
du solde| |--------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|-----------------------| | | | | | | | | |(1) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(2) Rayer la mention inutile.| | | | | | |

Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A , le
Le président de l'organisme Cachet de la société

Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste

| ANNÉE
de naissance |NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES
au 1er janvier de l'exercice N (3)|NOMBRE D'ENTRÉES
de bénéficiaires
au cours de l'exercice N|NOMBRE DE SORTIES
de bénéficiaires
au cours de l'exercice N (4)|NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES
au 31 décembre
de l'exercice N| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------| | Avant 1920 | | | | | | 1921/1930 | | | | | | 1931/1940 | | | | | | 1941/1950 | | | | | | 1951/1960 | | | | | | 1961/1970 | | | | | | 1971/1980 | | | | | | Après 1980 | | | | | | Observations | | | | | |(3) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement.
(4) Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice.| | | | |

Etat n° 2. - Tableau relatif au versement des majorations légales
Etat n° 2-1. - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants

| ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE
est née la rente originaire |NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES
de majorations légales au cours de l'exercice N (5)|TAUX|RENTE|MONTANT TOTAL
des majorations légales versées au cours de l'exercice N| |-------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------|----|-----|-----------------------------------------------------------------------------| | Avant le 1er août 1914 | | | | | | Du 1er août 1914
au 31 décembre 1918 | | | | | | Du 1er janvier 1919
au 31 décembre 1925 | | | | | | Du 1er janvier 1926
au 31 décembre 1938 | | | | | | Du 1er janvier 1939
au 31 août 1940 | | | | | | Du 1er septembre 1940
au 31 août 1944 | | | | | | Du 1er septembre 1944
au 31 décembre 1945 | | | | | | 1946 à 1948 | | | | | | 1949 à 1951 | | | | | | 1952 à 1958 | | | | | | 1959 à 1963 | | | | | | 1964 à 1965 | | | | | | 1966 à 1968 | | | | | | 1969 à 1970 | | | | | | 1971 à 1973 | | | | | | 1974 | | | | | | 1975 | | | | | | 1976 à 1977 | | | | | | 1978 | | | | | | 1979 | | | | | | 1980 | | | | | | 1981 | | | | | | 1982 | | | | | | 1983 | | | | | | 1984 | | | | | | 1985 | | | | | | 1986 | | | | | | 1987 | | | | | | 1988 | | | | | | 1989 | | | | | | 1990 | | | | | | 1991 | | | | | | 1992 | | | | | | 1993 | | | | | | 1994 | | | | | | 1995 | | | | | | 1996 | | | | | | 1997 | | | | | | 1998 | | | | | | 1999 | | | | | | 2000 | | | | | | 2001 | | | | | | 2002 | | | | | | 2003 | | | | | | 2004 | | | | | | 2005 | | | | | | 2006 | | | | | | 2007 | | | | | | 2008 | | | | | | 2009 | | | | | | 2010 | | | | | | … | | | | | | Total | | | | | |(5) Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement.| | | | |

Etat n° 2-2. - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-3. - Bénéficiaires

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-4. - Remise de gestion de l'exercice

| LIQUIDATION DE NOUVELLES
majorations | RÉVISION DE MAJORATIONS
précédemment attribuées | PAIEMENT DES ARRÉRAGES |MONTANT TOTAL
des remises de gestion
demandées
(colonnes 2 + 4 + 6 + 7)| | | | | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------|---| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | | Nombre
de dossiers
traités durant
l'exercice N
(6) |Montant
des remises
de gestion
demandées
(Colonne 1 × 0,61 €)|Nombre
de dossiers
traités durant
l'exercice N| Montant
des remises
de gestion
demandées
(colonne 3 × 0,61 €) |Montant
des majorations
payées|Montant
des remises
de gestion
demandées
(colonne 5 × 0,008)|Montant des frais postaux| | | | | | | | | | | | Observations | | | | | | | | |(6) Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées.| | | | | | | |

Etat n° 2-5. - Remboursements

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du JO nº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A, le
Le président de l'organisme Cachet de la société

Etat n° 3. - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées
Etat n° 3-1. - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 %

| ANNÉE
de naissance | MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 % | | | | | |-------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------|---| | |Nombre total
de bénéficiaires au 1er janvier
de l'exercice N (7)|Variation du nombre
de bénéficiaire|Nombre total
de bénéficiaires
au 31 décembre
de l'exercice N|Montant total
des majorations spécifiques
versées au cours
de l'exercice N| | | | | Entrées | Sorties | | | | Avant 1920 | | | | | | | 1921/1930 | | | | | | | 1931/1940 | | | | | | | 1941/1950 | | | | | | | 1951/1960 | | | | | | | 1961/1970 | | | | | | | 1971/1980 | | | | | | | Après 1980 | | | | | | | Total | | | | | | | Observations | | | | | | |(7) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement| | | | | |

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A , le
Le président de l'organisme Cachet de la société
Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %.
Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %.
Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %.
Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %.
Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %.
Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %.
Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %.
Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %.
Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %.
Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %.
Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %.
Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).