Correcteur de surdité

Nature ou fonction de l'appareil :
Désignation commerciale complète :
Modèle/type :
Domaine d'utilisation :
Catégorie administrative :
Numéro selon la nomenclature des équipements hospitaliers :
1° Titulaire du marquage CE :
Nom (personne physique ou morale) :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de télex et/ou télécopie :
2° Constructeur :
Nom (personne physique ou morale) :
Lieu de fabrication :
Référence catalogue du modèle :
3° Marquage CE :
Numéro de l'organisme notifié :
Date de fin de validité :
Bulletin d'identification d'un appareil électronique correcteur de surdité, type :

1. Désignation de l'appareil

La désignation commerciale complète :
La marque :
La série ou le modèle :
La désignation ou le type :
L'identification gravée sur l'appareil :

2. Configuration générale
   2.1. Type de prothèse

Principe :
- conduction aérienne
- conduction osseuse
Configuration :
- contour d'oreille
- boîtier
- lunette auditive
- intra-auriculaire
- configuration de base
- variante
- autres (préciser)
A réglage programmable
Télécommandable

2.2. Description
2.2.1. Microphone

2.2.2. Ecouteur

Coude N Coude H Autres (préciser)
Cordon de raccordement :
- deux broches
- trois broches

2.2.3. Vibrateur

2.2.4. Amplificateur

Classe A classe AB Classe B Classe D
Transistor(s) : Nombre :

Circuit(s) intégrés(s) ou hybride(s) : Nombre :

2.2.5. Programmateur

Type :
Marque et/ou fabricant :
Origine :
Module associé :
- carte
- cartouche
- clé
- autre
Préciser :
Logiciel de programmation :
- désignation :
- date :
- version :
Type de liaison avec la prothèse :
- électrique :
- autres :
Préciser :
Dans le cas d'une liaison non électrique avec la prothèse, préciser le nombre de codes d'accès différents :

2.2.6. Télécommande

Type de liaison avec la prothèse :

2.2.7. Réglages au niveau de la prothèse

OUI NON
- commutateur OTM
- autre (préciser)
- commutateur électronique de la tonalité
Nombre de positions :
- contrôle continu de la tonalité
- potentiomètre interne de gain
- limitation du niveau de sortie :
- écrêtage
- limitation de gain
- contrôle automatique de gain :
- permanent
- AGCI
- AGCO
- Kamp
- Cag basse fréquence
- autres réglages (à préciser)

2.2.8. Réglages accessibles avec le programmateur

2.2.9. Réglages accessibles au malentendant
2.2.9.1. Par la télécommande

Réglages directement contrôlables à partir de la télécommande :

Nombre de configuration(s) préprogrammée(s) accessibles(s) :

2.2.9.2. En cas de défection de la télécommande
(réglages accessibles et comment ?)

2.2.10. Accessoires

Bobine dite « téléphonique » :
- marque :
- type :
Entrée audio.

3. Dispositif d'alimentation du système

4. Caractéristiques

4.1. Fréquence de référence : fo = Hz
4.2. Gain de référence (conduction aérienne) : dB
4.3. Niveau de force de référence (conduction osseuse) : dB
4.4. Courbe de réponse fondamentale.