A N N E X E I

DEMANDE DE MUTATION SUR UN EMPLOI DE MAITRE

DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIEN HOSPITALIER

(Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifié)

Je soussigné(e),

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : .................... Date de naissance : .................... ,

actuellement maître de conférences des universités - praticien hospitalier au centre hospitalier universitaire de : ....................

Localisation hospitalière : ....................

Numéro de l'emploi : ....................

demande ma mutation sur l'emploi ci-dessous désigné :

Centre hospitalier universitaire : ....................

Localisation hospitalière : ....................

Numéro de l'emploi : ....................

Discipline : ....................

Fait à .................... , le ....................

Signature

A N N E X E I I

CONCOURS DE MAITRE DE CONFERENCES

DES UNIVERSITES-PRATICIEN HOSPITALIER

(Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifié)

Déclaration de candidature

Je soussigné(e),

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : .................... Date de naissance : ....................

Nationalité : ....................

Adresse personnelle :

Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) : ....................

Rue : .................... No : ....................

Code postal : .................... Ville : .................... Téléphone : ....................

Adresse professionnelle :

Etablissement ou organisme : ....................

Rue : .................... No : ....................

Code postal : .................... Ville : .................... Téléphone : ....................

demande à participer au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier dans la ou les discipline(s) : ....................

Au titre de l'article : 48 (1o) (type 1) -

Présentation(s) antérieure(s) : année(s) de concours et discipline(s) :

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.

Fait à .................... , le ....................

Signature

A N N E X E I I I

DEMANDE DE RECUL OU DE DISPENSE DE LIMITE D'AGE

(Décret no 84-135 du 24 février 1984 modifié)

Je soussigné(e),

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénoms : .................... Date de naissance : ....................

Adresse complète : ....................

demande à bénéficier d'un recul de limite d'âge :

1. D'un an par enfant à charge de moins de vingt et un ans ;

- (1)

2. D'un an par enfant élevé pendant neuf ans avant son seizième anniversaire ;

- (1)

3. D'un an par personne à charge ouvrant droit aux allocations prévues pour les handicapés ;

- (1)

Nota. - Un enfant ou une personne à charge ne peut ouvrir droit qu'au bénéfice de l'une ou l'autre des dispositions ci-dessus.

4. D'une durée égale à celle des services militaires ou du service national effectué à titre obligatoire,

(Ans)

--

(Mois)

--

(Jours)

--

demande à bénéficier d'une dispense de limite d'âge :

5. En application des dispositions de la loi no 75-3 du 3 janvier 1975 qui n'opposent pas de limite d'âge aux mères de trois enfants et plus, aux veuves non remariées, aux femmes divorcées et non remariées, aux femmes séparées judiciairement et aux femmes célibataires ayant au moins un enfant à charge qui se trouvent dans l'obligation de travailler.

Oui Non (2)

J'atteste sur l'honneur avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Indiquer le nombre d'enfants ou de personnes à charge.

(2) Barrer la mention inutile.