ANNEXE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN D'ART DE CLASSE EXCEPTIONNELLE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE (SESSION 2023)

Formulaire à faire parvenir au bureau du recrutement, des concours, des métiers et de l'évolution professionnelle :

- soit par courriel à l'adresse suivante : [email protected] ;

- soit par voie postale au ministère de la culture, à l'attention de Mme Patricia BALOCHARD, examen professionnel de TA de classe exceptionnelle 2023, SRH - SDPS - BRECOMEP, 182, rue Saint-Honoré, 75001 Paris, au plus tard le 13 décembre 2022, avant :

- 17 heures, heure de Paris, si le document est transmis par voie électronique (heure de téléversement faisant foi) ;

- minuit, heure de Paris si le document est transmis par voie postale (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:---------------------------------------------------------------------------------:| | □ Mme □ M

Nom de naissance :

Nom d'usage :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :| Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Adresse électronique :| | ADRESSE | | | Résidence, bâtiment :

N° :

Rue :

Code postal :

Commune de résidence :

Pays : | |

Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:--------------------------------------------------------------------------:| | Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non| | Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non | | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au BRECOMEP. |

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM

certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.

A , le

Signature du candidat :

Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.