ANNEXE

FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN DE CLASSE SUPÉRIEURE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE (SESSION 2023)

Formulaire à faire parvenir au bureau du recrutement, des concours, des métiers et de l'évolution professionnelle :

- soit par courriel à l'adresse suivante : [email protected] ;

- soit par voie postale au : ministère de la culture, à l'attention de Patricia BALOCHARD, examen professionnel de TA de classe supérieure 2023, SRH - SDPS - BRECOMEP, 182, rue Saint-Honoré, 75001 Paris, au plus tard le 13 décembre 2022, avant :

- 17 heures, heure de Paris, si le document est transmis par voie électronique (heure de téléversement faisant foi) ;

- minuit, heure de Paris si le document est transmis par voie postale (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES| |:-------------------------------------------------------------------:|:------------------------:| | □ Mme □ M. | Téléphone fixe : | | Nom de naissance : | Téléphone mobile : | | Nom d'usage : | Adresse électronique : | | Prénom(s) : | | | Date de naissance : | | | Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :| | | ADRESSE | | | Résidence, bâtiment : | | | N° : | | | Rue : | | | Code postal : | | | Commune de résidence : | | | Pays : | |

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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:--------------------------------------------------------------------------:| | Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non| | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au BRECOMEP. |

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM

certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.

A , le

Signature du candidat

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