A N N E X E

LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX À USAGE INDIVIDUEL REMBOURSABLES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ET FIXANT LE MONTANT MAXIMUM REMBOURSABLE DES FRAIS AFFÉRENTS À CES DISPOSITIFS AINSI QUE LEUR PRIX DE VENTE AUX BÉNÉFICIAIRES DE CETTE PROTECTION

Optique

La prise en charge des verres et de la monture est assurée dans la limite d'une attribution maximale par an, sauf pour les enfants de moins de six ans ou en cas d'aphakie, cas dans lesquels la prise en charge peut être assurée à un rythme annuel supérieur. La liste des équipements pris en charge (montures et verres) ainsi que leur prix limite de vente, le cas échéant en sus des tarifs, sont fixés conformément aux tableaux suivants :

I.-Avant le dix-huitième anniversaire

| NOMENCLATURE |CODES DE PRESTATIONS| CODES LPP |MONTANT
maximum pris en charge
en sus du tarif
(en euros)|PRIX LIMITES
de vente
(en euros)| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|----------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------| | Monture | OME | 2210546 | ― | 30,49 | | Sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 | OV1 | 2261874
2242457 | ― | 12,04 | | Sphère allant de ― 6,25 à ― 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV2 |2243540
2243304
2297441
2291088| 13,34 | 40,02 | | Sphère située en dehors de la zone allant de ― 10,00 à + 10,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV3 | 2273854
2248320 | 22,48 | 67,45 | | Cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 | OV4 | 2200393
2270413 | ― | 14,94 | | Cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV5 | 2283953
2219381 | 18,14 | 54,42 | | Cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV6 | 2238941
2268385 | 13,95 | 41,85 | | Cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV7 | 2245036
2206800 | 23,25 | 69,75 | | Sphère allant de ― 4,00 à + 4,00 | OV8 | 2259245
2264045 | ― | 39,18 | | Sphère située en dehors de la zone allant de ― 4,00 à + 4,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OV9 | 2238792
2202452 | 21,65 | 64,95 | | Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de ― 8,00 à + 8,00 | OVA | 2240671
2282221 | ― | 43,60 | |Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de ― 8,00 à + 8,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6| OVB | 2234239
2259660 | 33,31 | 99,93 |

II.-A compter du dix-huitième anniversaire

| NOMENCLATURE |CODES DE PRESTATIONS| CODES LPP |MONTANT
maximum pris en charge
en sus du tarif
(en euros)|PRIX LIMITES
de vente
(en euros)| |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|----------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------| | Monture | OPM | 2223342 | 20,03 | 22,87 | | Sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 | OP1 | 2203240
2287916 | 13,57 | 15,86 | | Sphère allant de ― 6,25 à ― 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP3 |2282793
2280660
2263459
2265330| 35,90 | 40,02 | | Sphère située en dehors de la zone allant de ― 10,00 à + 10,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP3 | 2235776
2295896 | 32,40 | 40,02 | | Cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 | OP2 | 2259966
2226412 | 15,09 | 18,75 | | Cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP3 | 2284527
2254868 | 33,16 | 40,02 | | Cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP3 | 2212976
2252668 | 33,77 | 40,02 | | Cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de ― 6,00 à + 6,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP3 | 2288519
2299523 | 30,57 | 40,02 | | Sphère allant de ― 4,00 à + 4,00 | OP4 | 2290396
2291183 | 34,61 | 41,93 | | Sphère située en dehors de la zone allant de ― 4,00 à + 4,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6 | OP7 | 2245384
2295198 | 52,06 | 62,88 | | Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de ― 8,00 à + 8,00 | OP5 | 2227038
2299180 | 33,08 | 43,45 | |Quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de ― 8,00 à + 8,00 avec amincissement d'un indice au moins égal à 1,6| OP6 | 2202239
2252042 | 61,21 | 85,75 |