Les éléments suivants doivent figurer sur le modèle de document d'identification complémentaire des équidés par pose d'un transpondeur.

Description de l'animal

Nom :
Sexe : mâle, femelle ou hongre.
Année de naissance :
Type racial ou race :
Robe :
Numéro SIRE de l'animal :
Ou numéro fiche de signalement et date de réalisation de ce signalement :
Ou numéro SIRE de la mère (si l'animal n'est pas immatriculé et est marqué avant son sevrage) :

Identification électronique de l'animal

Numéro de l'insert : 250 25
Date de l'implantation :
Site d'implantation :

Coordonnées du propriétaire

Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone (mention facultative) :
Mention de l'accord du propriétaire pour qu'en cas de perte de l'animal les informations relatives à cette identification puissent être communiquées à des tiers pour permettre de retrouver l'animal.

Coordonnées du détenteur s'il est différent du propriétaire

Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone (mention facultative) :

Coordonnées de la personne habilitée ayant réalisé l'acte

Nom, prénom :
Adresse :
Numéro d'identificateur :
Téléphone (mention facultative) :
Télécopie (mention facultative) :
Signature :
Cachet si l'acte est réalisé par un vétérinaire :
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