ANNEXE III

DÉCISION DU REPRÉSENTANT DE L'ÉTAT DANS LA RÉGION

DIRECTION RÉGIONALE DE L'ÉCONOMIE, DE L'EMPLOI, DU TRAVAIL ET DES SOLIDARITÉS (DREETS) :

Service :

Adresse :

Coordonnées de la personne chargée du dossier :

DÉCISION DU DIRECTEUR RÉGIONAL RELATIVE À LA DEMANDE DE DÉLIVRANCE D'UNE ATTESTATION DE CAPACITÉ À EXERCER LA PROFESSION D'ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL EN FRANCE PRÉSENTÉE PAR UN TITULAIRE DE DIPLÔME EUROPÉEN OU QUEBECOIS DE SERVICE SOCIAL :

IDENTIFICATION DU CANDIDAT :

Nom de naissance :

Nom d'usage :

Prénom (s) :

Adresse :

Pays d'obtention du diplôme :

Date de notification du dossier complet :

DECISION :

□ DÉLIVRANCE DE L'ATTESTATION DE CAPACITÉ À EXERCER

□ STAGE D'ADAPTATION OU ÉPREUVE D'APTITUDE :

MOTIF :

□ Différences substantielles de connaissances ou compétences au regard de celles requises pour l'accès et l'exercice de la profession en France,

□ REFUS :

MOTIF :

□ Ne possède pas de diplôme répondant aux conditions des 1°, 2° ou 3° de l'article L. 411-1 du code de l'action sociale et des familles

Pour le préfet de région