A N N E X E

[En-tête de l'établissement incluant :
Nom de l'établissement scolaire maritime :
Adresse :
N° téléphone :
Courriel : ]

ATTESTATION DE FORMATION

Je, soussigné ................., directeur de l'établissement scolaire maritime susvisé, atteste que :
Civilité Nom de naissance
Nom d'épouse
Prénoms
Date de naissance Lieu de naissance
N° d'identification de marin
Résidant à
Code postal Commune
a suivi le stage de sensibilisation au respect des règles de la politique commune de la pêche et à la lutte contre la pêche illicite qui s'est déroulé du au à
Attestation n° : ...............
Fait en trois exemplaires à , le

Cachet et signature
du directeur
de l'établissement scolaire maritime

Nom et signature
du titulaire
de l'attestation