ANNEXE 1
FORMULAIRE D'ATTESTATION À FOURNIR À L'ACHÈVEMENT DES TRAVAUX POUR LES MAISONS INDIVIDUELLES SITUÉES DANS UNE ZONE D'EXPOSITION MOYENNE OU FORTE

|Formulaire d'attestation à fournir à l'achèvement des travaux pour les maisons individuelles (1) situées dans une zone d'exposition moyenne ou forte.| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Le formulaire est émis par le Ministère chargé de la construction. |

|Les textes de référence| |:----------------------|

Articles L. 132-4 à L. 132-9 du code de la construction et de l'habitation.
Articles R. 122-38 et R. 132-3 à R. 132-8 du code de la construction et de l'habitation.
Arrêté du 22 juillet 2020 définissant les zones exposées au phénomène de mouvement de terrain différentiel consécutif à la sécheresse et à la réhydratation des sols argileux.
Arrêté du 22 juillet 2020 relatif aux techniques particulières de construction dans les zones exposées au phénomène de mouvement de terrain différentiel consécutif à la sécheresse et à la réhydratation des sols.

|Le maitre d'ouvrage| |:------------------|

Identité

• Si personne physique :

Nom :
Prénom :

• Si personne morale :

Forme juridique (SA, SARL, SCI…) :
Dénomination sociale :
Numéro SIRET ou SIREN :
Adresse

• Le maitre d'ouvrage réside en France :

Numéro et libellé de la voie :
Complément d'adresse :
Code postal :
Localité :

• Le maître d'ouvrage habite à l'étranger :

Numéro et libellé de la voie :
Complément d'adresse :
Localité :
Pays :
Contact
Adresse électronique : @
Numéro de téléphone :

|L'attestateur| |:------------|

Qualité de l'attestateur :
Contrôleur technique :
Nom :
Prénom :
Nom commercial de la société :
Raison sociale :
Numéro de SIRET ou SIREN :
Numéro de l'agrément ministériel :
Constructeur :
Nom :
Prénom :
Nom commercial de la société :
Raison sociale :
Numéro de SIRET ou SIREN :
Bureau d'étude :
Nom :
Prénom :
Nom commercial de la société :
Raison sociale :
Numéro de SIRET ou SIREN :
Numéro de l'agrément ministériel :
Assurance souscrite par l'attestateur :
l'attestateur déclare avoir contracté une assurance professionnelle pour réaliser cette attestation.
Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de police :
Date de validité : duau
Adresse et contact de l'attestateur :
Numéro et libellé de la voie :
Complément d'adresse :
Code postal :
Localité
Adresse électronique : @
Téléphone :

|Les documents remis par le maitre d'ouvrage à l'attestateur| |:----------------------------------------------------------|

Pour permettre l'établissement de l'attestation à la déclaration d'achèvement des travaux, le maitre d'ouvrage remet à l'attestateur qu'il a choisi :
Le dossier du permis construire.
Les plans du projet.
Etude géotechnique préalable (article L. 132-5 du code de la construction et de l'habitation) et/ou de conception (article L. 132-7 du même code) quand celle-ci a été réalisée.
Le procès-verbal de réception des travaux.

|Le projet| |:--------|

Numéro et libellé de la voie :
Complément d'adresse :
Code postale :
Localité :
Code INSEE de la commune :
Numéro de permis de construire :
Date du dépôt de la demande de permis de construire :
Date de délivrance du permis modificatif :

|Constats| |:-------|

Type de projet :
Construction neuve
Extension (projet > 20m2 et non désolidarisé du bâtiment principal [R. 132-7 du code de la construction et de l'habitation])
Exposition au phénomène de retrait-gonflement des argiles :
Moyenne
Forte
Le Maitre d'Ouvrage :
a suivi les recommandations de l'étude géotechnique de conception en sa possession, prenant en compte l'implantation et les caractéristiques du bâtiment (article L. 132-7 du code de la construction et de l'habitation) ;
a respecté les techniques particulières de construction édictées par voie réglementaire (article L. 132-7 du code de la construction et de l'habitation) ;

• Les fondations :

En béton armé :
oui non non renseignée
Si non, dire quel procédé a été retenu et pourquoi

Profondeur :
> 0.80m (zone d'exposition moyenne)
> 1.20m (zone d'exposition forte)
autre, préciser :
non renseigné
Ancrées de manière homogène (pour les terrains en pente et les sous-sols partiels) :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Coulées en continu :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Désolidarisée des fondations d'une construction mitoyenne :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Existe-t-il :
un sous-sol total un sous-sol partiel vide sanitaire
autre

• La structure :

La structure a-t-elle été rigidifiée ?
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :

• Les variations de teneur en eau du terrain à proximité de l'ouvrage dues aux apports d'eaux pluviales et de ruissellement sont limitées :

Les eaux de gouttière sont éloignées des pieds de façade :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Les réservoirs de collecte des eaux pluviales sont équipés d'un système empêchant le trop-plein :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Les canalisations enterrées sont réalisées avec des matériaux souples et des joints adaptés :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Les puisards situés à proximité de la construction sont isolés des fondations par un système étanche :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
Les eaux de ruissellement superficielles et souterraines sont détournées de la construction :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi :
La surface du sol aux abords de la construction est imperméabilisée :
oui non non renseigné
Si non, dire pourquoi

• Les variations de teneur en eau du terrain à proximité de l'ouvrage causées par l'action de la végétation sont limitées :

Le bâti est éloigné du champ d'influence de la végétation (une fois la hauteur de l'arbre à l'âge adulte et une fois et demi la hauteur d'une haie) :
oui non non renseigné
A défaut du respect de la zone d'influence,
mise en place d'un écran anti-racines
profondeur des fondations augmentée
autre, préciser :
non renseigné

• Limitation des échanges thermiques entre le sous-sol de la construction et les terrains avoisinants :

Existe-t-il la présence d'une source de chaleur importante en sous-sol
oui non non renseigné
Si oui, les parois enterrées de la construction sont-elles isolées
oui non non renseigné

|Conclusion| |:---------|

L'attestateur de la maison individuelle atteste que le maitre d'ouvrage a bien respecté les règles de construction, à l'achèvement des travaux, visant à se prémunir du risque de retrait gonflement des argiles en zones d'exposition moyenne ou forte, telles que prévues aux articles L. 132-4 à L. 132-9 du code de la construction et de l'habitation, sur la base des documents fournis par le maitre d'ouvrage (cf. liste ci-dessus) :
oui non
Si non, dire pourquoi :

L'attestateur émet-il des réserves ?
oui non
Si oui, dire lesquelles

(1) Une attestation par maison individuelle.