Par arrêté de la ministre des solidarités et de la santé et du ministre de l'action et des comptes publics en date du 21 décembre 2018, est fixé le modèle S3711h du formulaire « Demande de couverture maladie universelle complémentaire ou d'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » enregistré par la direction interministérielle de la transformation publique sous le numéro Cerfa 12504*07. La notice explicative est enregistrée sous le numéro Cerfa 52269#01.
Le formulaire pourra être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie et des centres communaux d'action sociale (CCAS). Il sera également accessible sur les sites Internet www.ameli.fr, www.msa.fr, www.secu-independants.fr, www.cmu.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l'écran et/ou impression.
L'arrêté du 11 juillet 2016 fixant le modèle du formulaire « Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé » est abrogé.