ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS DE PROFESSEUR DES ÉCOLES NATIONALES SUPÉRIEURES D'ART DU MINISTÈRE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE, SESSION 2016

Formulaire, accompagné des pièces demandées aux articles 5 et 6 du présent arrêté, à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, concours de professeur des écoles nationales supérieures d'art, en précisant la discipline d'enseignement choisie, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 8 février 2016 avant minuit, le cachet de la poste faisant foi.

| IDENTIFICATION | ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES TOUTES LES CORRESPONDANCES | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------| | M., Mme (1) : | Résidence, bâtiment : | | Nom de naissance : | N° : Rue : | | Nom d'usage ou d'épouse : | Code postal :
Commune de résidence : | | Prénom(s) : |Ville :
Pays :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :| |DISCIPLINE D'ENSEIGNEMENT CHOISIE (une seule discipline d'enseignement peut être cochée) :
□ Discipline d'enseignement « sciences humaines appliquées à l'art, au design et à la communication »
□ Discipline d'enseignement « peinture, dessin, arts graphiques »
□ Discipline d'enseignement « sculpture, installation »
□ Discipline d'enseignement « design d'objet »| | | (1) Rayer la mention inutile. | |

A , le
Signature du candidat