MODÈLE DE FICHE RÉCAPITULATIVE
DU DOSSIER TECHNIQUE "AMIANTE"

Cette fiche présente les informations minimales devant être contenues dans la fiche récapitulative mentionnée à l'article R. 1334-29-5 du code de la santé publique, à charge pour le propriétaire de compléter par toutes informations utiles et spécifiques aux bâtiments concernés.

Fiche récapitulative
du dossier technique amiante (DTA)

Nota. - Toutes les rubriques mentionnées ci-après sont à renseigner. Une fiche récapitulative est renseignée par DTA et par immeuble bâti.
La fiche récapitulative mentionne les travaux qui ont été réalisés pour retirer ou confiner des matériaux ou produits contenant de l'amiante. Elle est mise à jour systématiquement à l'occasion de travaux ayant conduits à la découverte ou à la suppression de matériaux ou produits contenant de l'amiante.
Date de création :
Historique des dates de mise à jour :
Réf. du présent DTA :

1. Identification de l'immeuble, du détenteur
   et des modalités de consultation du DTA

Propriétaire :
Nom :
Adresse :
Etablissement :
Nom :
Adresse :
Immeuble bâti pour lequel le DTA a été constitué (préciser son nom exact et sa localisation le cas échéant) :
Date du permis de construire :
Ou année de construction :
Détenteur du dossier technique amiante :
Nom :
Fonction :
Service :
Adresse complète :
Téléphone :
Modalités de consultation de ce dossier :
Lieu (dont les possibilités de consultation sur support dématérialisé) :
Horaires :
Contact, si différent du détenteur du dossier :

2. Rapports de repérage

|NUMÉRO DE RÉFÉRENCE
du rapport de repérage|DATE DU RAPPORT|NOM DE LA SOCIÉTÉ
et de l'opérateur de repérage|OBJET DU REPÉRAGE| |------------------------------------------------|---------------|-----------------------------------------------------|-----------------| | | | | | | | | | |

3. Liste des parties de l'immeuble bâti ayant donné lieu au repérage

| LISTE DES DIFFÉRENTS REPÉRAGES |NUMÉRO DE RÉFÉRENCE
du rapport de repérage|LISTE DES PARTIES
de l'immeuble bâti visitées (1)|LISTE DES PARTIES
de l'immeuble bâti non
visitées devant donner lieu
à une prochaine visite (2)| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|-------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Repérage des matériaux de la liste A au titre de l'article | | | | | R. 1334-20 du code de la santé publique | | | | | | | | | | Repérage des matériaux de la liste B au titre de l'article | | | | | R. 1334-21 du code de la santé publique : | | | | | | | | | | Autres repérages (préciser) : | | | | | | | | | |(1) Tous les locaux doivent être obligatoirement visités.
(2) Pour les locaux non visités, permettre leur identification et en indiquer le motif (exemple : locaux inaccessibles, clefs absentes...) et, lorsqu'elle est connue, la date du repérage complémentaire programmé.| | | |

4. Identification de matériaux
   et produits contenant de l'amiante

4 a. Matériaux et produits de la liste A
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante

| DATE DE CHAQUE
repérage |TYPE DE REPÉRAGE|MATÉRIAU
ou produit|LOCALISATION PRÉCISE
(faire référence le cas
échéant au plan, croquis
ou photos joints)|ÉTAT DE
conservation (1)|MESURES
obligatoires associées
(évaluation périodique,
mesure d'empoussièrement ou travaux de
retrait ou confinement)| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|-------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(1) Matériaux liste A : l'état de conservation est défini par un score 1,2 ou 3 en application de grilles d'évaluation définies réglementairement, 3 étant le moins bon score et 1 le meilleur.| | | | | |

4 b. Matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante

| DATE DE CHAQUE
repérage |TYPE DE REPÉRAGE|MATÉRIAU
ou produit|LOCALISATION PRÉCISE
(faire référence le cas
échéant au plan, croquis
ou photos joints)|ÉTAT DE
conservation (2)|MESURES
préconisées
par l'opérateur| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|-------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------|-----------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | |(2) Matériaux liste B : conclusion conforme à la réglementation en vigueur au moment de la réalisation du repérage.| | | | | |

5. Les évaluations périodiques
   5 a. Evaluation obligatoire des matériaux et produits de la liste A
   de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante (*)

|DATE DE LA VISITE|MATÉRIAU
ou produit concerné|LOCALISATION|ÉTAT DE
conservation|MESURES
d'empoussièrement| |-----------------|----------------------------------|------------|--------------------------|-------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(*) L'évaluation périodique de l'état de conservation est effectuée tous les trois ans. Pour l'état intermédiaire de dégradation, des mesures d'empoussièrement sont réalisées.

5 b. Evaluation des matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante

|DATE DE LA VISITE|MATÉRIAU
ou produit concerné|LOCALISATION|ÉTAT DE
conservation|MESURES
d'empoussièrement| |-----------------|----------------------------------|------------|--------------------------|-------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

6. Travaux de retrait ou de confinement -
   Mesures conservatoires
   6 a. Matériaux et produits de la liste A
   de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante

|MATÉRIAU
ou produit|LOCALISATION
précise (faire référence
le cas échéant au plan,
croquis ou photos joints)|NATURE
des travaux ou des
mesures conservatoires|DATE DES
travaux ou des mesures
conservatoires|ENTREPRISES
intervenantes|INDIQUER
les résultats de l'examen
visuel et des mesures
d'empoussièrement
(

art. R. 1334-29-3 ducode de la santépublique)| |-------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|-------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

6 b. Matériaux et produits de la liste B
de l'annexe 13-9 contenant de l'amiante

|MATÉRIAU
ou produit|LOCALISATION
précise (faire référence
le cas échéant au plan,
croquis ou photos joints)|NATURE
des travaux ou des
mesures|DATE DES
travaux ou des mesures|ENTREPRISES
intervenantes|INDIQUER
les résultats de l'examen
visuel et des mesures
d'empoussièrement
(

art. R. 1334-29-3 ducode de la santépublique)| |-------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|-------------------------------------|-------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

7. Les recommandations générales de sécurité

Préciser ces recommandations ou les joindre en annexe.

8. Plans et/ou photos et/ou croquis

Ces documents, joints en annexe, doivent permettre de localiser rapidement les matériaux ou produits contenant de l'amiante.