FICHE INDIVIDUELLE DE PRÉSENTATION DEVANT LA COMMISSION DE RÉFORME DES MILITAIRES AVANT UNE DÉCISION DE RÉFORME DÉFINITIVE

Le (nom, prénoms et qualité),

né à, le,

Numéro national d'identité :,

Identifiant défense :,

domicilié à :,

Formation de rattachement :,

Situation au regard du statut général des militaires (1) :,

Position actuelle (nature du congé) :,

dont l'inaptitude médicale définitive au service a été constatée par (2),

est présenté devant la commission de réforme des militaires avant l'intervention à son égard d'une décision de réforme définitive.

Observations éventuelles :

Signature et cachet du commandant de la formation administrative : (1) Militaire de carrière, militaire sous contrat, militaire servant à titre étranger …

(2) Indiquer la nature et la date du document médical joint à la fiche.

FICHE INDIVIDUELLE DE PRÉSENTATION DEVANT LA COMMISSION DE RÉFORME

DES MILITAIRES AVANT UNE DÉCISION DE RÉFORME DÉFINITIVE

Le (nom, prénoms et qualité) .......................,

né à ................., le .......................,

Numéro national d'identité : .............................,

Identifiant défense : ............................,

domicilié à : .............................,

Formation de rattachement : ..........................,

Situation au regard du statut général des militaires (1) : ..........................,

Position actuelle (nature du congé) : ...........................,

dont l'inaptitude physique définitive au service a été constatée par (2) .................................,

est présenté devant la commission de réforme des militaires avant l'intervention à son égard d'une décision de réforme définitive.

Observations éventuelles : ....................................

Signature et cachet du commandant

de la formation administrative

(1) Militaire de carrière, militaire sous contrat, militaire servant à titre étranger... (2) Indiquer la nature et la date du document médical joint à la fiche.