Les parties signataires de la présente convention s’engagent à favoriser le développement des programmes d’accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques, dans l’objectif de prévenir les aggravations et d’améliorer la qualité de vie des patients concernés. Pour atteindre cet objectif, les programmes évoluent pour apporter un soutien aux médecins dans la prise en charge des patients.

Programme d’appui aux médecins et d’accompagnement des patients dans la prise en charge des maladies chroniques

En France, plus de 3 millions de personnes sont diabétiques et 4 millions sont asthmatiques. La prévention du diabète, de ses complications et l’amélioration du contrôle de l’asthme représentent un enjeu majeur, à la fois sur le plan médical, la qualité de vie des patients et les dépenses de l’assurance maladie.

Article 23.1 Programme d’accompagnement sophia

Le service sophia s’adresse aujourd’hui aux patients diabétiques et asthmatiques.

L’objectif est d’accompagner les patients qui le souhaitent, pour les aider à être acteur de leur santé, à adapter leurs habitudes de vie, et ainsi mieux vivre avec la maladie et en prévenir les complications.

Le service sophia doit bénéficier à ceux qui en ont le plus besoin. Ainsi, le service s’attache à convaincre, en priorité, les patients qui rencontrent le plus de difficultés face à la maladie, afin de faciliter leur prise en charge par le médecin traitant. Les partenaires conventionnels conviennent de renforcer encore l’articulation avec le médecin traitant pour soutenir son action visant à améliorer la prise en charge des patients.

Ainsi, le médecin peut inciter ses patients les plus en difficulté avec leur maladie à adhérer au service sophia. La rémunération du médecin traitant est forfaitaire et annuelle, à hauteur d’une consultation (C), pour l’envoi du questionnaire médical (QM) après l’inscription d’un de ses patients au service sophia, par l’utilisation du service en ligne sur espace pro. Lorsque le renouvellement du QM est sollicité par l’Assurance Maladie, la rémunération est également d‘une consultation (C) par QM envoyé. Elle s’applique de plus aux éventuels questionnaires d’évaluation du programme.

Le médecin traitant a accès sur Espace Pro à un ensemble de fonctionnalités lui permettant notamment d’avoir une information sur le suivi réalisé auprès de ses patients adhérents au service Sophia. Il peut faire appel au service sophia en choisissant les thèmes qu’il juge prioritaires pour son patient (arrêt du tabac, incitation à l’activité physique, examens de suivi, observance, etc) afin que les infirmiers du service contactent le patient pour l’accompagner sur ce thème. Un retour d’information au médecin traitant est systématiquement organisé.

Article 23.2 Dépistage de la rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique représente l’une des causes principales de malvoyance et de cécité évitables en France. Cette complication microvasculaire oculaire, dont la prévalence augmente avec la durée du diabète peut-être dépistée par un examen régulier du fond de l’œil. Le dépistage doit permettre une prise en charge précoce des lésions rétiniennes, afin de prévenir la déficience visuelle sévère et la cécité due à la rétinopathie.

La pratique actuelle du dépistage de la rétinopathie diabétique ne permet pas d’atteindre totalement les objectifs recommandés par la HAS.

Les parties signataires conscientes de l’importance de renforcer la prévention dans ce domaine ont mis en place une nouvelle modalité de dépistage de la rétinopathie diabétique par coopération entre médecins ophtalmologistes et orthoptistes. Ce type de dépistage avec lecture différée de rétinographies peut également contribuer à l’optimisation des ressources médicales consacrées aux soins ophtalmologiques.

Les modalités de cette coopération sont définies en annexe 14 du présent texte.

Extension des programmes d’accompagnement à d’autres pathologies (cardiovasculaire, BPCO)

Afin de renforcer la qualité de prise en charge des pathologies lourdes, les parties signataires souhaitent renforcer la participation des médecins aux programmes initiés par les différents régimes d’assurance maladie sur l’accompagnement des personnes souffrant de pathologies chroniques, notamment de pathologies cardiovasculaires ou neurovasculaires (facteurs de risque cardio-vasculaires, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), ainsi que de pathologies respiratoires (asthme et broncho-pneumopathie obstructive). Ces programmes ont notamment pour objectif de favoriser l’équipement des médecins (spiromètre, appareils d’auto-mesure de la tension).

Rôle du médecin dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile des patients après hospitalisation

Les programmes d’accompagnement après hospitalisation visent à anticiper les besoins du patient au retour au domicile pour améliorer les conditions de prise en charge en ville et éviter

les ré-hospitalisations.

Le médecin traitant en lien avec les médecins correspondants concernés est un acteur clé du dispositif et est associé aux différentes étapes du programme en lien avec l’équipe soignante de l’établissement de santé selon les modalités précisées par chaque programme lors de son élaboration. L’Assurance Maladie accompagne le médecin en veillant à son information et son implication rapides pour qu’il puisse prendre en charge le patient à domicile avec les autres professionnels de santé impliqués.

Les programmes sont élaborés en lien avec les sociétés savantes et les partenaires conventionnels.

Les outils d’accompagnement sont ensuite validés par la HAS.