ANNEXE
MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION
DÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS

En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023

Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :
□ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »
M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE :
NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM :
Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration :

Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé :

Pour les membres de l'instance dirigeante :
Déclaration : □ Initiale □ Modificative
Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //
Date de renouvellement : //
Renseignements personnels :
Date de naissance :
Adresse postale :
Adresse de messagerie électronique :
Coordonnées téléphoniques :

Indications générales

1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.
   1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :

| Identification de l'employeur |Période d'exercice de l'activité professionnelle | |:----------------------------------------:|:-----------------------------------------------:| | | | |Description des activités professionnelles|Rémunération ou gratification perçue annuellement| | | |

2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :

|Identification de l'employeur|Période d'exercice de l'activité professionnelle|Description des activités professionnelles| |-----------------------------|------------------------------------------------|------------------------------------------| | | | | | | | |

3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :

|Dénomination de l'organisme
ou de la société|Période pendant laquelle
le déclarant a participé
à l'organe dirigeant|Description de l'activité exercée
au sein de l'organe dirigeant|L'existence d'une rémunération
ou gratification, dès lors que
le montant de celle-ci est supérieur
à trois fois la valeur annuelle
du salaire minimum de croissance
sur la période| |----------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | |

4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :

|Dénomination de la société|Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu|Evaluation
de la participation financière|L'existence d'une rémunération
ou gratification supérieur à trois fois
la valeur annuelle
du salaire minimum de croissance
sur la période perçue
dans les trois dernières années
précédant la nomination| |--------------------------|----------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | |

5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

|Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié
par un pacte civil de solidarité ou du concubin|Identification de l'employeur|Description
de l'activité professionnelle| |----------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|-------------------------------------------------| | | | | | | | |

6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

|Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin|Identification
de l'employeur|Période d'exercice de l'activité professionnelle|Description des activités professionnelles| |--------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|------------------------------------------------|------------------------------------------| | | | | | | | | | |

7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

|Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié
par un pacte civil de solidarité
ou du concubin|Dénomination
de l'organisme
ou de la société|Période pendant laquelle
le conjoint, le partenaire lié
par un pacte civil
de solidarité ou le concubin
a participé
à l'organe dirigeant|Description de l'activité
exercée au sein de l'organe dirigeant|L'existence
d'une rémunération
ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure
à trois fois
la valeur annuelle
du salaire minimum
de croissance de la période| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | |

8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

|Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié
par un pacte civil de solidarité
ou du concubin|Dénomination de la société|Nombre de parts détenues et le cas échéant
le pourcentage du capital social détenu|Evaluation
de la participation
financière|L'existence
d'une rémunération
ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure
à trois fois
la valeur annuelle
du salaire minimum
de croissance de la période| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | |

9° Observations.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature