1. Informations sur le titulaire du diplôme

1.1. Nom de famille :

1.2. Prénom(s) :

1.3. Date de naissance (jour/mois/année) :

1.4. Numéro ou code d'identification de l'étudiant (si disponible) :

2. Informations sur le diplôme

2.1. Intitulé du diplôme et (si possible) titre conféré (dans la langue originale) :

2.2. Principal(aux) domaine(s) d'étude couvert(s) par le diplôme :

2.3. Nom et statut de l'établissement ayant délivré le diplôme (dans la langue originale) :

2.4. Nom et statut de l'établissement (si différent de celui mentionné au point 2.3) dispensant les cours (dans la langue original) :

2.5. Langue(s) de formation/d'examen :

3. Informations sur le niveau de qualification

3.1. Niveau de qualification :

3.2. Durée officielle du programme :

3.3. Condition(s) d'accès :

4. Informations sur le contenu et les résultats obtenus

4.1. Organisation des études :

4.2. Exigences du programme :

4.3. Précisions sur le programme (par exemple, modules ou unités étudiés) et sur les notes/points de crédit obtenus :
(si ces informations figurent sur un relevé officiel, veuillez vous y reporter).

4.4. Système de notation et, si possible, informations concernant la répartition des notes :

4.5. Classification générale du diplôme (dans la langue originale) :

5. Informations sur la fonction de la qualification

5.1. Accès à un niveau d'études supérieur :

5.2. Statut professionnel (si applicable) :

6. Informations complémentaires

6.1. Informations complémentaires :

6.2. Autres sources d'information :

7. Certification du supplément

7.1. Date :

7.2. Signature :

7.3. Fonction :

7.4. Tampon ou cachet officiel :

8. Informations sur le système national d'enseignement supérieur