CERTIFICAT DE NON-PAIEMENT

Recto :

La banque certifie que le chèque :
N° :
De [euros] (1)
Tiré par (2)
Titulaire du compte n°
Ouvert sur les livres de (3)
Présenté au paiement le
A été rejeté par elle pour défaut de provision suffisante.
Montant de l'impayé : [euros] (1).
Le titulaire du compte n'a pas justifié avoir régularisé cet incident dans le délai de trente jours à compter de sa première présentation.
Le présent certificat de non-paiement est destiné à permettre au porteur du chèque d'exercer les recours prévus par la législation en vigueur (cf. extrait en annexe ou au verso).
A , le

Signature

(1) Montant en euros ou en devises. (2) Nom et prénoms ou dénomination sociale, adresse. (3) Indiquer les références de l'établissement tiré.

Verso :

Article L. 131-73 du code monétaire et financier (extrait).
Un certificat de non-paiement est délivré à la demande du porteur, au terme d'un délai de trente jours, à compter de la première présentation d'un chèque impayé dans le cas où celui-ci n'a pas été payé lors de sa seconde présentation ou si une provision n'a pas été constituée, pour en permettre le paiement dans ce même délai. Ce certificat est délivré par le tiré lorsque, au-delà du délai de trente jours, une nouvelle présentation s'avère infructueuse.
La notification effective ou, à défaut, la signification du certificat de non-paiement au tireur par ministère d'huissier vaut commandement de payer.
L'huissier de justice qui n'a pas reçu justification du paiement du montant du chèque et des frais dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification ou de la signification délivre, sans autre acte de procédure ni frais, un titre exécutoire.
En tout état de cause, les frais de toute nature qu'occasionne le rejet d'un chèque sans provision sont à la charge du tireur.