ANNEXE XI
MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU « CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE » - OPTION 2 : AIDE AU MAINTIEN EN ZONE « TRES SOUS-DOTÉE »
Acte d'adhésion au « Contrat incitatif chirurgien-dentiste » (3)

Identification du chirurgien-dentiste :
Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Déclare exercer :
□ En individuel
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :
□ SCP
□ SEL
□ Autres contrats de société
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 9 du présent texte ;
2° Adhérer à l'option destinée à favoriser le maintien en activité des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone « très sous-dotée », telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour 3 ans renouvelables.
Cachet du chirurgien-dentiste
Fait à ...............
Le ...............
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée (4)
Adhésion non enregistrée et motif du rejet :
Cachet de la caisse Date

(3) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire.

(4) Rayer les mentions inutiles.