Les modalités d'exercice du signataire

- Temps d'activité libérale sur la zone : (cocher la case correspondant au choix du médecin)
- temps plein □
- temps partiel □

dans ce cas, combien de demi-journées par semaine (a minima 5 demi-journées par semaine) ? :

- Cadre d'exercice à la signature du contrat : (Préciser)

Dispositif coordonné □ oui □ non
Si oui préciser le(s)quel(s) :
Maisons de santé pluri professionnelles (MSP) □
Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) □
Equipes de soins primaires (ESP) □
Equipes de soins spécialisés (ESS) □