ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU CONCOURS EXTERNE OU INTERNE OU À L'EXAMEN PROFESSIONNEL POUR LE RECRUTEMENT D'ARCHITECTES ET URBANISTES DE L'ETAT, SESSION 2022, DU MINISTÈRE DE LA TRANSITION ÉCOLOGIQUE ET DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
(page 1 sur 2)
UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE

Ce formulaire, accompagné de ses pièces jointes, constitue le dossier d'inscription, à faire parvenir au Service interacadémique des examens et concours (SIEC) - Division des examens et des concours (DEC 4) - Bureau G204 - Procédures AUE 2022 - en précisant la spécialité, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 14 janvier 2022, avant minuit, heure de Paris (le cachet de la poste faisant foi).

|IDENTIFICATION
Mme M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :|COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------------------------------------------------------------:| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE
Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal (avec arrondissement si nécessaire) :
Commune de résidence :
Pays : | |

En cas de changement d'adresse (postale ou informatique), merci d'en informer le service organisateur.
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

(page 2 sur 2)

| CHOIX DU CONCOURS OU DE L'EXAMEN PROFESSIONNEL
(cochez la case correspondante à votre choix. Une seule coche possible)
 Concours externe OU  Concours interne OU  Examen professionnel | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| | CHOIX DE L'OPTION
(cochez la case correspondante à votre choix. Une seule coche possible)
 Option patrimoine architectural, urbain et paysager OU  Option urbanisme, aménagement | |CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP
Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mes épreuves écrites :  Oui  Non
Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mes épreuves orales :  Oui  Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Le candidat doit retourner en plus de ce formulaire d'inscription, les pièces demandées, au regard de sa situation, au plus tard le 14 janvier 2022.
Je soussigné(e), NOM PRÉNOM
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fourni sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A , le
Signature du candidat :
Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.