FORMULAIRE DE DÉCLARATION EXERCICE 2010

Nouveaux secteurs éligibles à la directive ETS

à compter du 1er janvier 2013

1° Identification de l'exploitant

| Nom de la société | | |:---------------------------------------------------------------------------------:|---| | Nom de l'établissement | | | Adresse de l'établissement | | | Activité de l'installation | | | Code APE | | | Numéro SIRET | | | Numéro ICPE ou GIDIC | | |Extrait de l'annexe I de la directive 2009/29/CE correspondant à l'activité exercée| |

2° Emissions liées à la combustion

| |1er COMBUSTIBLE|2e COMBUSTIBLE|3e COMBUSTIBLE|4e COMBUSTIBLE| |---------------------------------------------------|---------------|--------------|--------------|--------------| | Combustible utilisé | | | | | | Facteur d'émission retenu (FE) | | | | | | Unité du FE | | | | | | Niveau de méthode retenu pour le FE | | | | | | Facteur d'oxydation (FO) | | | | | | Niveau de méthode retenu pour le FO | | | | | | Quantités consommées (CC) | | | | | | Unité du CC | | | | | | Niveau de méthode pour déterminer CC | | | | | | Pouvoir calorifique inférieur (PCI) | | | | | | Unité du PCI | | | | | | Niveau de méthode pour déterminer le PCI | | | | | |Calcul : CC x PCI x FE x FO

Emissions 2005| | | | | |Calcul : CC x PCI x FE x FO

Emissions 2006| | | | | |Calcul : CC x PCI x FE x FO

Emissions 2007| | | | |

3° Emissions liées au procédé

3-1. Cas fréquent

| |1er MATÉRIAU,
matière ou combustible|2e MATÉRIAU,
matière ou combustible|3e MATÉRIAU,
matière ou combustible|MATÉRIAU,
matière ou combustible| |----------------------------------------------------|------------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|--------------------------------------| | Matériau, matière ou combustible | | | | | | Données d'activité (DA) | | | | | | Niveau de méthode pour déterminer les DA | | | | | |Formule spécifiée par l'annexe à l'arrêté applicable| | | | | | Calcul

Emissions 2005 | | | | | | Calcul

Emissions 2006 | | | | | | Calcul

Emissions 2007 | | | | |

3-2. Cas particulier

Production d'aluminium primaire

Déclaration des émissions de PFC à insérer dans les émissions de procédé

et dans le calcul total des émissions en équivalent CO2

Vous pouvez consulter le tableau dans le

JOn° 89 du 16/04/2010 texte numéro 2

4° Bilans matière (si requis par l'arrêté)

Lorsqu'il est prévu par l'annexe concernée de l'arrêté précité fixant les modalités de déclaration et de vérification, le bilan matière est retracé ainsi qu'il suit :

Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 89 du 16/04/2010 texte numéro 2

| |NNÉE 2005|ANNÉE 2006|ANNÉE 2007| |-----------------------------------------------------|---------|----------|----------| |Niveau de méthode utilisé pour les données d'activité| | | | |Niveau de méthode utilisé pour le contenu en carbone | | | | | Total bilan matière : t CO2 | | | |

5° Total général déclaré par l'exploitant

5.1. Tonnes de CO2

| ANNÉE |TOTAL COMBUSTION (2°)|TOTAL PROCÉDÉ (3-1)|TOTAL PROCÉDÉ (3-2)

Production d'aluminium primaire|Total Bilan Matière (4°)

si nécessaire|SOUS-TOTAL

par année| |-------------|---------------------|-------------------|------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------|-----------------------------| | 2005 | | | | | | | 2006 | | | | | | | 2007 | | | | | | |Total général| | | | | |

|Total trouvé par le vérificateur| | |:------------------------------:|---| | Justification des différences | |

Signature de la déclaration par l'exploitant ou son représentant :

Date :