ANNEXE II
INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ

| Identification du site sur lequel a été réalisée l'opération de pyrolyse ayant permis la sortie du statut de déchet du lot commercialisé d'huile de pyrolyse visé par la présente attestation
Raison sociale de l'exploitant :
SIRET :
Nom du site :
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Tél. :
Courriel : | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Identification de l'acheteur
Raison sociale de l'acheteur :
SIRET (si acheteur français) :
Adresse postale complète :
CP et Ville :
Pays :
Tél. :
Courriel : | | Identification du lot commercialisé d'huile de pyrolyse
Poids (t), volume (m3) ou nombre :
Numéro du lot commercialisé :
Date de livraison : | | L'huile de pyrolyse respecte les dispositions suivantes :
a) conformité à une norme ou une spécification industrielle (citer la norme ou la spécification industrielle) :
b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) :
Présence d'impuretés (indiquer la nature et la quantité) :
Utilisation(s) autorisée(s) de l'huile de pyrolyse : | |Je, soussigné , certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le lot d'huile de pyrolyse a été produit conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 19/02/2024 relatif à la sortie du statut de déchet pour l'huile de pyrolyse issue de la pyrolyse de déchets de matières plastiques, pour un usage dans une installation pétrochimique incluant une étape de vapocraquage et relevant de la directive 2010/75/UE du 24 novembre 2010 relative aux émissions industrielles ou pour un usage matière dans une unité de purification et à destination d'une unité de vapocraquage au sein d'une installation pétrochimique relevant de la directive 2010/75/UE du 24 novembre 2010 relative aux émissions industrielles.
Date :
Nom et signature de l'exploitant du site :|