ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE HORS CLASSE DU CORPS D'INGÉNIEUR DE RECHERCHE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE
Session 2019

Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel d'ingénieur de recherche hors classe du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 11 avril 2019, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION |COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES| |----------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------| | □ M. □ Mme | Téléphone fixe : | | Nom de naissance : | Téléphone mobile : | | Nom d'usage : | Adresse électronique : | | Prénom(s) : | | | Date de naissance : | | |Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :| | | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment : | | | N° : | | | Rue : | | | Code postal (avec arrondissement si nécessaire) : | | | Commune de résidence : | | | Pays : | |

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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |--------------------------------------------------------------------------| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non| | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC. |

Je, soussigné(e) NOM PRÉNOM ,
sollicite l'autorisation de subir l'épreuve du présent recrutement.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A , le
Signature du candidat

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