JORF du 4 janvier 2002

Article Annexe

TRANSPORT SANITAIRE
Feuille de route hebdomadaire

Entreprise :
Emploi occupé :

Nom du salarié :

Semaine n° du au/mois/année.

| | Jour férié | AMPLITUDE | | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|-----------------------|---------------------------------|----------|-------------------------------------------|---------|---|---|---|---|---| |Heure de prise de service déterminée par l'employeur, sauf impossibilité de fait|Pause(s) règlementaire(s) et/ou repas|Heure de fin de service|Amplitude journalière (en heures)|Permanence|Tâches complémentaires ou activités annexes|Signature| | | | | | | Type 1/2/3 | Employeur* (2) | Salarié | | | | | | | | | | | Début | Fin | Lieu (1) | | | | | | | | | | | Lundi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Mardi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Mercredi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Jeudi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Vendredi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Samedi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Dimanche | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Cumul hebdo | | | | | | | | | | | |

(1) Mettre "ENT" pour repas pris à l'entreprise. "DOM" pour repas pris à domicile et "EXT" pour repas pris hors de l'entreprise ou du domicile.

(2) La signature doit être apposée chaque jour, ou en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine.

(*) ou son représentant

|Observations éventuelles| Signatures | |------------------------|--------------------| | |Employeur * Salarié|

2 versions

Historique des versions

Version 2

TRANSPORT SANITAIRE

Feuille de route hebdomadaire

Entreprise :

Emploi occupé : Nom du salarié :

Semaine n° du au/mois/année.

Jour férié

AMPLITUDE

Heure de prise de service déterminée par l'employeur, sauf impossibilité de fait

Pause(s) règlementaire(s) et/ou repas

Heure de fin de service Amplitude journalière (en heures)

Permanence

Tâches complémentaires ou activités annexes

Signature Type 1/2/3

Employeur* (2)

Salarié

Début

Fin

Lieu (1)

Lundi Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Cumul hebdo

(1) Mettre "ENT" pour repas pris à l'entreprise. "DOM" pour repas pris à domicile et "EXT" pour repas pris hors de l'entreprise ou du domicile.

(2) La signature doit être apposée chaque jour, ou en cas d'impossibilité, dans les meilleurs délais. En tout état de cause, la feuille de route doit être signée chaque semaine.

(*) ou son représentant

Observations éventuelles

Signatures

Employeur * Salarié

Version 1

En vigueur à partir du samedi 5 janvier 2002

A N N E X E

TRANSPORT SANITAIRE

Feuille de route hebdomadaire

Entreprise

Salarié Emploi occupé

Semaine n° du au/mois/année.

(1) Type 1 : conduite de tous véhicules non sanitaires de moins de 10 places ; transport de corps avant mise en bière ; transport, livraison, installation et entretien du matériel médical.

Type 2 : funéraire, tâches d'exécution (porteurs...) ; taxi (titulaire du certificat de capacité de taxi ou attestation équivalente).

Type 3 : régulation telle que définie dans la nomenclature des tâches ; autre activité funéraire (activité spécialisée) ; mécanique, réparation automobile.

(2) Ou son représentant.