ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
Attestation de suivi de formation des psychologues inscrits au répertoire ADELI, chargés de l'évaluation psychotechnique des conducteurs et des candidats au permis de conduire, dans le cadre du contrôle médical de l'aptitude à la conduite
(Arrêté du ...... relatif à la formation des psychologues chargés de l'examen psychotechnique dans le cadre du contrôle médical de l'aptitude à la conduite)

Madame/Monsieur
Numéro ADELI :
A suivi la formation spécifique prévue à l'article 1er de l'arrêté du 26 août 2016 susvisé :
Formation initiale :

|suivie le :| |:----------|

Formation continue :

|suivie le :| |:----------|

Fait à
Le
Structure ayant assuré la formation (nom et adresse) :
Le responsable du centre de formation (nom, prénom) :
Signature
Cachet ou tampon de l'organisme de formation