ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE SUR LA CONSOMMATION FINALE D'ÉLECTRICITÉ
Article 266 quinquies C du code des douanes

Je soussigné (Nom, Prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :

demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :

pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :

| UN RIB ORIGINAL | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | La copie de ma déclaration d'existence | | La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement | | Une attestation de non répercussion de la taxe | |Le récapitulatif/ les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption, ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus| | Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre | | Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté, ou taxé à taux réduit de l'électricité | | Les factures afférentes aux livraisons d'électricité sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICFE versé auprès de mon fournisseur d'électricité | | Autre (Précisez) : |

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à, le
(Signature)

| CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | | |------------------------------------|---------------------------------| |Service chargé de l'enregistrement :|Service chargé du remboursement :| | | | | Enregistrement | Remboursement | | Date de réception : | Montant : | | Numéro : | Quittance (date et référence) : | | Cachet : | Compte crédité : |