(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié fixant les dispositions statutaires communes applicables aux enseignants-chercheurs et portant statut particulier du corps des professeurs des universités et du corps des maîtres de conférences)
Je soussigné(e) (1), M. Mme Mlle :
Nom patronymique :
Nom marital ou nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Numen :
Adresse personnelle (résidence, bâtiment) :
N° et rue :
Code postal : , Ville :
Téléphone : , Télécopie :
Adresse électronique :
Etablissement d'affectation :
Numéro de la section du CNU dont l'avis sera recueilli (voir annexe II)
Résumer en dix lignes maximum l'évolution de vos missions d'administration, de recherche et d'enseignement :
,
Déclare faire acte de candidature au concours de professeur des universités au titre de l'année 2007.
Fait à , le

Signature