je soussigné,
je soussigné, (nom complet)
certifie par la présente que le véhicule :
0.1. marque :
0.1 marque : (raison sociale du constructeur)
0.2. type et descriptions commerciales :
variante (2) :
version (2) :
0.4. catégorie :
0.5. nom et adresse du constructeur du véhicule :
0.6. emplacement des plaques réglementaires :
numéro d'identification du véhicule :
selon le (les) types(s) de véhicules décrits dans la réception (1).
véhicule de base :
constructeur :
numéro de réception :
date :
etape 2 :
constructeur :
numéro de réception :
date :
est conforme à tous égard, au type complet/complété (1) décrit dans
numéro de réception :
date :
le véhicule peut être immatriculé à titre permanent sans d'autres réceptions.
(lieu)
(date)
(signature)
(fonction)
1. nombre d'essieux : et de roues :
2. essieux moteur :
3. empattement : mm.
4. voies des essieux n° 1 : mm n° 2 : mm n° 3 : mm
5. longueur : mm
6. largeur : mm
7. hauteur : mm
8. porte-à-faux : mm
9. masse du véhicule avec carrosserie en ordre de marche : kg
10. masse du véhicule (sans conducteur, fluide de refroidissement, lubrifiant, carburant) : kg
11. masse en charge maximale techniquement admissible : kg
11.1. distribution de cette masse parmi les essieux :
n° 1 : kg n° 2 : kg n° 3 : kg
12. masse maximale techniquement admissible sur chaque essieu :
n° 1 : kg n° 2 : kg n° 3 : kg
13. masse maximale :
- de la remorque (freinée) : kg
- (non freinée) : kg
14. masse maximale de la combinaison : kg
15. masse maximale verticale au point d'accouplement de la remorque : kg
16. constructeur du moteur :
17. code du moteur :
18. principe de fonctionnement :injection directe : oui/non (1)
19. nombre et disposition des cylindres :
20. cylindrée : cm3
21. carburant :
22. puissance nette maximale : kw
à : tours/min.
23. embrayage (type) :
24. boîte de vitesses (type) :
25. rapport de démultiplication 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : 6 :
26. rapport de démultiplication final :
27. pneumatiques et roues : essieu n° 1 : essieu n° 2 : essieu n° 3 :
28. direction, mode d'assistance :
29. description succincte du dispositif de freinage :
30. type de carrosserie :
31. nombre et configuration des portes :
32. nombre et emplacement des sièges :
33. marque de réception du dispositif de remorquage :
34. vitesse maximale : km/h
35. niveau sonore : à l'arrêt : db (a) en marche (passage) : db (a)
36. gaz d'échappement : (2) co : g/km ; hc : g/km ; nox : g/km ; hc+nox : g/km ; particules : g/km
37. puissances ou classes fiscales : italie : france :
espagne : belgique : allemagne : luxembourg :
danemark : pays-bas : grèce : royaume-uni :
irlande : portugal :
38. remarques :
(1) biffer la mention inutile.
(2) indiquer la méthode d'essai utilisée.