A N N E X E
ATTESTATION
A établir par le candidat

Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Nom marital :
Date de naissance :
Nationalité :
Certifie sur l'honneur :
― ne pas être ressortissant(e) d'un des Etats membres de l'Union européenne, d'un des Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen, de la Principauté d'Andorre ou de la Confédération suisse ;
― ne pas être titulaire d'un diplôme d'études spécialisées du troisième cycle des études pharmaceutiques délivré en France.
Je reconnais avoir été informé(e) qu'en application des dispositions du décret n° 91-305 du 20 mars 1991 fixant les conditions d'accès aux formations spécialisées du troisième cycle des études pharmaceutiques pour les pharmaciens :
1. Je ne peux pas prétendre à la délivrance du diplôme d'Etat de docteur en pharmacie ;
2. Que le diplôme d'études spécialisées qui me sera délivré à l'issue de ma formation ne me permet pas l'exercice de la profession en France.
Fait à
Le

Signature