(ANNEXE XX DE L'ARRÊTÉ DU 5 NOVEMBRE 1984)

Certificat de conformité d'un véhicule d'occasion de catégorie internationale M 1 ou N 1 conforme à un type national et importé d'un pays tiers à la France

Je soussigné (nom, prénom) : ,

constructeur ou représentant dûment accrédité (1), certifie que le véhicule :

1. Genre :

2. Marque :

3. Type () :

4. Numéro d'identification ou numéro dans la série du type () : (tonne).

11. P.V. en ordre de marche : (tonne).

12. P.T.R.A. ([*) : (tonne).

13. Charge utile (2) : (tonne).

14. Niveau sonore : (dBA).

15. Régime de rotation moteur lui correspondant :

(tours par minute).

16. Date de première mise en circulation :

17. Pays d'origine :

18. Immatriculé sous le numéro suivant :

19. Titulaire du précédent certificat d'immatriculation :

A. - A été importé par nos soins en France le :

B. - A été vérifié sous notre responsabilité le : ,

à : ,

et est entièrement conforme au type (3) : ,

version (3) :,

réceptionné par type sous le numéro : ,

par la D.R.I.R.E. :

A le

Signature :

(1) Rayer la mention inutile.

(2) Uniquement pour les N 1.

(3) Lorsque la référence du type étranger diffère de celui réceptionné en France, le type français est à reporter en mention libre sur la carte grise avec l'indication suivante : " Est entièrement conforme aux type et version français suivants : "

(*]) Eléments à reprendre de la plaque constructeur.