A N N E X E

CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LES LISTES DE QUALIFICATION PAR LES GROUPES DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Année 2007

Déclaration de candidature (1) à la qualification aux fonctions de :
Maître de conférences (2).
Maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Professeur des universités (2).
Professeur du Muséum national d'histoire naturelle (2).
Section n° (à préciser) :
M., Mme, Mlle (2) (nom de naissance) :
Nom marital :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité (2) :
Française Ressortissants CE (3) Hors CE
Etablissement d'affectation :
Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :
Résidence, bâtiment : Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Mél :
Titres universitaires détenus :
à M. le ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche.
J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.
Fait à , le

Signature

(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document. (2) Cocher la mention utile. (3) Communauté européenne. (4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.