ANNEXE

Annexe IV

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Attestation de participation aux soutages sur navires à propulsion GNL
Documentary evidence of experience of bunkering on board of LNG powered vessels

Nom (Surname) :
Prénom (First name) :
N° d'identification du marin (Seafarer's number) :
Date d'embarquement (Date of boarding) :
Date de débarquement (Date of leaving) :
Nombre de soutages réalisés (Number of bunkering (s) executed) :
Date des soutages (Date of bunkerings) : 1.2.
3.
Fonction lors des soutages (Position during the bunkering) :
Nom du navire (Ship's name) :
N° d'identification OMI (IMO number) :
Type de navire (Ship's type) :
Pavillon (Flag) :
Jauge brute (Gross tonnage) :
Puissance propulsive (Propulsion power) : kW
Nom du capitaine (Name of the Captain) :
Armateur (Ship manager) :
Date de délivrance (Date of issue) :
Signature du titulaire de l'attestation :
(Signature of the holder)
Cachet et signature du capitaine ou du représentant de l'armateur :
(Seal and signature of the Captain or of the shipowner representative)
JJ/ MM/ AAAA :
(DD/ MM/ YYYY)