ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL POUR L'ACCÈS AU GRADE DE TECHNICIEN DE RECHERCHE DE CLASSE EXCEPTIONNELLE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE
SESSION 2016

Formulaire, à faire parvenir au ministère de la culture et de la communication, secrétariat général (SG), service des ressources humaines (SRH2), département du recrutement, de la mobilité et de la formation (DRMF), bureau des concours et de la préparation aux examens, examen professionnel pour l'accès au grade de technicien de recherche de classe exceptionnelle du ministère de la culture et de la communication, 182, rue Saint-Honoré, 75033 Paris Cedex 01, au plus tard le vendredi 25 novembre 2016 avant minuit, le cachet de la poste faisant foi.

| IDENTIFICATION | ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES
toutes les correspondances | |----------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------| | □ M. □ Mme (1) | Résidence, bâtiment : | | Nom de naissance : | N° : Rue : | | Nom d'usage ou d'épouse : | Code postal :
Commune de résidence : | | Prénom(s) : |Ville :
Pays :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :| |(1) Cocher la case correspondante.| |

A , le
Signature du candidat