A N N E X E
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION
MINISTÉRIELLE D'EXERCICE

Profession :
Spécialité :

Etat civil

M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance : Ville : Pays :
Nationalité :

Coordonnées

Adresse personnelle :
Ville : Code postal : Pays :
Téléphone : Portable :
Mél :

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme :
Date d'obtention : Pays d'obtention :
Délivré par :

Diplôme de spécialisation

Autres diplômes, titres et certificats

Exercice professionnel
Fonctions exercées à l'étranger

Fonctions exercées en France

Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)

Projets professionnels éventuels

Formulaire à retourner dûment complété à l'adresse suivante :
Ministère de la santé et des solidarités, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (sous-direction des professions médicales et des personnels médicaux hospitaliers, bureau de l'exercice médical [M1]), 14, avenue Duquesne, 75350 Paris 07 SP.
Date : ..........................

Signature