ANNEXE I.3
ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES (PROCÉDURE PAPIER)

Caisse primaire de rattachement :
Mois et année de référence :

Pharmacie participante

Nom et prénom du ou des titulaires :
Dénomination sociale et adresse de l'officine :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Numéro d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant :

Astreintes effectuées

Nombre de nuits :
Indiquer la date dans la case correspondante :

|1re sem| | | | | | | | |:------|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:| |2me sem| | | | | | | | |3me sem| | | | | | | | |4me sem| | | | | | | | |5me sem| | | | | | | |

Nombre de dimanches et de jours fériés :
Indiquer la date dans la case correspondante :

|1re sem| | | | | | | | |:------|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:| |2e sem | | | | | | | | |3e sem | | | | | | | | |4e sem | | | | | | | | |5e sem | | | | | | | |

Demande d'indemnisation

Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. ... déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée.
Fait à, le...
Signature Cachet de l'officine