Tableau A. - Renseignements sur les autorisations de stationnement pour lesquelles la société ou l'artisan supporte l'achat de carburant (véhicules conduits par des salariés)
Nom de la société ou de l'artisan :
Année :

|NUMÉRO D'AUTORISATION
de stationnement|NUMÉRO D'IMMATRICULATION
des véhicules|NOMBRE DE LITRES DE CARBURANT
ouvrant droit au remboursement de la TICPE (*)| | |----------------------------------------------|----------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|-----| | Gazole | Supercarburant
sans plomb | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Total |Total| | (*) Nombre de litres sans décimales. | | | |

Tableau B. - Renseignements sur les autorisations de stationnement pour lesquelles la société ou l'artisan ne supporte pas l'achat de carburant (véhicules conduits par des locataires)
Nom de la société ou de l'artisan :
Année :

| NUMÉRO D'AUTORISATION
de stationnement |NUMÉRO D'IMMATRICULATION
des véhicules|NOM DU
ou des locataires (6)|NOMBRE DE LITRES DE CARBURANT
ouvrant droit au remboursement de la TICPE (*)| | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------|------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|-----| | Gazole | Supercarburant
sans plomb | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Total |Total| |(6) Indiquer le nom du locataire ou des locataires successifs si le taxi a été consenti à la location.
(*) Nombre de litres sans décimales, pour chaque véhicule et pour chaque locataire.| | | | |