| IDENTIFICATION |ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES TOUTES LES CORRESPONDANCES| |------------------------------|--------------------------------------------------------------| | M., Mme (1) : | Résidence, bâtiment : | | Nom : | N° : Rue : | | Nom d'usage : | Code postal : Commune de résidence : | | Prénom(s) : | Ville : Pays : | | | Téléphone fixe : Téléphone portable : | | | Adresse électronique : | | (1) Rayer la mention inutile.| |