DEMANDE DE RATTACHEMENT À LA SECTION CRIMINOLOGIE DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Mme, M. (1)

Nom de naissance :

Nom d'usage (ou nom marital) :

Prénom :

Corps :

Etablissement d'affectation :

Adresse administrative :

UFR (ou autre désignation) :

N°.......... Rue :

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Courrier électronique :

Adresse personnelle :

N°.......... Rue :

Ville : Code postal :

Téléphone :

Télécopie :

Section d'origine (2) :

Je demande à être rattaché(e) à la section 75 criminologie du Conseil national des universités.

Fait à, le

Signature

(1) Rayer la mention inutile. (2) Indiquer le numéro et l'intitulé de la section du Conseil national des universités.