A N N E X E 4
MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE
AU CONTRAT INCITATIF SAGE-FEMME
Fiche récapitulative annuelle

Partie réservée à la CPAM (1)
Période considérée :
Identification de la sage-femme signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Date d'adhésion :
Taux annuel de télétransmission : %
Pourcentage d'activité réalisée dans la zone « sans sage-femme » : à l'exception des zones ayant moins de 350 naissances domiciliées par an, ou « très sous-dotées » ou « sous-dotées » : %
Honoraires :%
Cachet de la caisseDate
Partie à remplir par la sage-femme (2)
Je soussigné(e) :
Nom :
Prénom :
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Montant des investissements réalisés :
Outils informatiques :
― connexion haut débit : OUI NON
Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) :
Sur l'année :
― éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
Cachet de la sage-femme
Fait à :
Le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer à la sage-femme. (2) Document complété par la sage-femme. Un exemplaire est conservé par la sage-femme, le deuxième est à renvoyer à la CPAM.