Article Annexe IV
MODÈLE DE RAPPORT DE CONTRÔLE OU DE VÉRIFICATION
- Renseignements d'ordre général et conclusion
Personne responsable du contrôle ou de la vérification :
Date du rapport :
Référence du rapport :
Nom et adresse de l'exploitant :
Concerne le matériel :
Nom du matériel :
Catégorie et genre :
Nom et adresse du propriétaire :
Nom et adresse du fabricant ou de l'importateur :
Nom et adresse du vendeur si connu :
Année de fabrication, connue ou estimée :
Référence du plan de contrôle technique :
Visite effectuée le :
Lieu du contrôle ou de la vérification :
Conditions du contrôle ou de la vérification :
Conclusion :
Utilisation du matériel :
Avis favorable.
Avis favorable avec une (des) observation(s) formulée(s) par la personne responsable du contrôle ou de la vérification.
Avis défavorable : mise à l'arrêt du matériel. Indication de la nécessité de faire une contre-visite.
Pour les raisons suivantes :
- Observations émises par la personne responsable
du contrôle ou de la vérification
2.1. Liste récapitulative des observations
|PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION
Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification
(une seule case doit être cochée dans chaque colonne)| | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------|------|
| | Non satisfaisant | | |
| N° | Observations |Cat. 1|Cat. 2|
| 1 |Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1
Synthèse de l'observation 1. | | |
| 2 |Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2.
Synthèse de l'observation 2.| | |
| | Nombre total d'observations par niveau. | XXX | XXX |
2.2. Observations détaillées
|PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION
Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification
(une seule case doit être cochée dans chaque colonne)| | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------|------|
| | Non satisfaisant | | | |
| N° | Repère | Observations |Cat. 1|Cat. 2|
| 1 |Repère prévu à l'annexe III.|Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1.
Détails de l'observation 1.| | |
| 2 |Repère prévu à l'annexe III.|Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2.
Détails de l'observation 2.| | |
| | | Nombre total d'observations par niveau. | XXX | XXX |
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