ANNEXES
ANNEXE I

Documents à fournir au service instructeur en vue de la délivrance de l'autorisation à exercer les fonctions d'opérateur de drone maritime visée au 3° de l'article 3 du présent arrêté :
1° Nom, prénom et coordonnées (adresse, téléphone et mail) du demandeur ;
2° La photocopie d'une pièce d'identité ;
3° Le cas échéant, une copie du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur (option « eaux intérieures », « côtières » et/ou « hauturière ») ou de toute autre formation professionnelle maritime non mentionnée au 1° de l'article 3 ;
4° Le détail et l'historique des missions/activités réalisées en tant qu'opérateur de drone maritime avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, renseignés sous le format suivant :

|Expérience acquise en tant qu'opérateur de drone maritime| | | | | | |---------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------| | Type de drone
maritime opéré |Description des fonctions
(télé-opération, supervision,
responsable
de l'expédition maritime)|Nom de la mission
et Zones de déploiement
du drone et distance
maximale de la côte|Nombre d'heures
d'exercice
de la fonction
d'opérateur|Employeur
(raison sociale
et adresse)|Coordonnées des personnes
pouvant attester
de la véracité des faits| | | | | | | |

5° Fournir une attestation du ou des employeurs confirmant les déclarations faites au 4°, sous le format suivant :

| Déclaration sur l'honneur - Employeur | | | | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|-----------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------| | Je soussigné(e), (nom, prénom, fonction), déclare sur l'honneur que (nom et prénom du demandeur) a exercé les fonctions d'opérateur de drone suivantes : | | | | | Type de drone maritime opéré |Nom de la mission|Fonctions exercées (télé-opération,
supervision, responsable
de l'expédition maritime)|Nombre d'heures d'exercice
de la fonction d'opérateur| | | | | | | | | | | | Total des heures effectuées en tant qu'opérateur de drone maritime : | | | | | Fait à : | | | | | le : | | | | |Signature de l'employeur (nom, prénom, fonction) :
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende (code pénal, art. 441-1) ;
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amendes (code pénal art. 441-6) ;
Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié (code pénal art. 441-7).| | | |

6° Le cas échéant, renseigner et décrire les formations théoriques et pratiques suivies pour exercer les fonctions d'opérateur de drone avant la date d'entrée en vigueur du présent arrêté, renseigné sous le format suivant :

|Formations suivies pour exercer les fonctions d'opérateur de drone maritime| | | | | | |---------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Type de drone
maritime |Nombre d'heures
total de formation
théorique|Description du contenu de la formation (règlementation applicable, règles de barre, description du drone maritime et de ses fonctionnalités, etc) et des modalités dans lesquelles la formation théorique a été dispensée (cours en ligne, cours en physique, cas échéant nom du formateur)|Nombre d'heures
et description
de la formation
pratique|Description
de la formation pratique
(zones d'opération du drone,
exercice effectués,
type de fonction, etc.)|Coordonnées
du responsable
de formation et,
le cas échéant,
fournir une attestation
de formation| | | | | | | |

7° Fournir la déclaration sur l'honneur ci-après reproduite dument remplie :

| Déclaration sur l'honneur - Demandeur | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |Je soussigné(e), (nom et prénom du demandeur), déclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes.
Fait à :
le :
Signature du/de la candidat/e :
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :
« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende (code pénal, art. 441-1) ;
Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amendes (code pénal art. 441-6) ;
Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié (code pénal art. 441-7).|